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扬州市城乡居民医保制度整合情况介绍和《实施细则》主要政策解读
发布日期: 2017-12-01  访问量:

扬州市城乡居民医保制度整合情况介绍和《实施细则》主要政策解读

医疗保险处

2017121

一、制度整合的背景和工作推进情况

2003年与2007年,国家和省、市针对农村人口、城镇非就业人口先后建立了新型农村合作医疗(以下简称新农合)、城镇居民基本医疗保险(以下简称城镇居民医保)制度,新农合与城镇居民医保两项制度各有一套独立的政策体系,分别由卫生部门、人社部门管理经办。两种制度建立以来,覆盖范围不断扩大,保障水平稳步提高,制度运行持续平稳,对于健全全民医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了各自应有的作用。

但是近年来,随着经济社会快速发展,这种城乡分割的医保制度弊端逐步显现,重复参保、重复投入、待遇不够公平等问题日益突出。为深入推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义和城乡经济社会协调发展,在总结城镇居民医保与新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上,20161月,国务院出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163号),明确要求整合城镇居民医保和新农合两项制度,建立统一的城乡居民医保制度。201612月,江苏省政府出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(苏政发〔2016178号)。

为贯彻落实国务院、省政府文件精神,我市结合实际,强化组织领导,制定实施方案,部门协同配合,市县联动推进,全面理顺城镇居民医保与新农合管理体制,加快建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民医保制度。今年以来完成了以下主要工作:一是制定出台整合实施方案。今年4月,我市出台《市政府关于印发扬州市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》(扬府发〔201755号),为整合工作明确了路线图、时间表。二是组织开展基金清算与审计。市、县两级人社、审计、财政部门协同配合,并委托有资质的第三方审计机构对两项基金进行清算和审计,完成了新农合基金移交和纳入财政专户管理工作,确保基金安全完整。三是推进职能调整和机构整合。6月底前,整合各级城镇居民医保与新农合管理职能,统一由人社部门承担,将原由卫生计生部门负责管理的新农合经办机构、编制、人员、经费和信息系统等,整体移交至同级人社部门,20171231前,城镇居民医保和新农合仍分别执行其原有的政策。四是启动在校学生参保缴费。市人社局联合市财政、教育、民政部门出台文件,于91日启动了新学年在校学生参保缴费工作。五是组织全市城乡居民参保缴费。11月上旬开始至年底,全力做好普通城乡居民参保缴费工作。六是出台城乡居民医保实施细则。6月份以来,市人社部门经过大量调查研究和反复沟通协调,牵头起草了扬州市城乡居民基本医疗保险实施细则初稿,多次征求市相关部门及各县(市、区)人社部门意见建议,反复组织讨论、协商修改,并开展了社会稳定风险评估、廉政风险评估及合法性审查,近期由市人社、财政、卫生计生、民政四个部门联合印发,2018年起全市实施统一的城乡居民医保制度。

二、《实施细则》的基本框架和主要内容

实施细则围绕六统一进行总体设计,共分九章,包括总则、参保对象和参保管理、筹资方式和筹资政策、就医管理和医保目录、基本医疗保险待遇、城乡居民大病保险待遇、基金管理和定点管理、基金监督、附则,共三十一条。各章主要内容有:

(一)总则

明确了实施细则制定的目的、依据及城乡居民医保制度遵循的三条基本原则。

(二)参保对象和参保管理

明确了城乡居民医保参保对象范围,统一人员类别,分类规范了在校学生、普通城乡居民等不同人群参保缴费方式。规定了职工医保和城乡居民医保不得重复参保,各种医疗保险待遇不能重复享受。

(三)筹资方式和筹资政策

一是延续了城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。二是规定了每年的91日至1215日为下一年度城乡居民医保个人参保缴费期,医保结算年度时间为11日至1231日。三是明确了普通城乡居民个人缴费暂实行一制两档、差别缴费的办法,用3年左右时间逐步过渡到同一缴费标准和统一的医保待遇。实行个人缴费标准一制两档过渡期间,原参加新农合人员可自愿选择个人缴费档次,在一个年度内不得变更,个人缴费档次与享受的待遇水平挂钩。四是建立了非参保缴费期制度,将新生儿、当年未就业或未参加职工基本医疗保险的退役士兵与高等院校和职技校毕业生,户籍新增人员、户籍新迁入人员等应参保人员及时纳入城乡居民医保。

(四)就医管理和医保目录

主要明确参保人员就医实行基层首诊、分级诊疗、转诊审核、双向转诊制度,城乡居民医保和职工医保一样,统一执行江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品相应目录库、诊疗项目库和服务设施目录库。

(五)基本医疗保险待遇

结合我市原城镇居民医保、新农合两种制度规定,遵循我省关于实施统一的城乡居民医保制度相关政策指导意见,坚持权利与义务对等原则,以总体待遇就高、个人负担从低为出发点和落脚点,规定个人缴费档次与对应的报销待遇挂钩。主要明确了门诊医疗待遇(门诊统筹、门诊特殊病种)、住院医疗待遇、重大疾病医疗待遇、生育医疗待遇、一般诊疗费和门诊诊察费待遇、异地就医报销待遇六个方面的具体政策规定。

(六)城乡居民大病保险待遇

整合原城镇居民医保、新农合大病保险相关政策,统一明确了大病保险的筹资标准、保障范围、起付标准和报销比例,进一步减轻大病患者个人医疗费用负担,同时对参保困难人员还降低大病保险起付标准并相应提高报销比例。

(七)基金管理和定点管理

明确基金分级管理,各医保经办机构按规定负责本统筹区医保待遇支付、费用结算及监督检查等管理经办业务。界定了基金支付范围和不予支付范围。按照先纳入、后规范的原则,将原城镇居民医保与原新农合定点医疗机构统一纳入城乡居民医保协议管理范围,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

(八)基金监督

深化医保支付方式改革,推进总额控制下按病种付费、按人头付费、按床日付费等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。全面开展医疗保险付费总额控制,明确2018年度覆盖区域内所有定点医疗机构。加强医保基金监督管理,强化医保经办机构与定点医疗机构协议管理,建立健全有关投诉、检查、监督等考核管理制度,严肃查处违反城乡居民医保管理规定、骗取医保基金的行为,依法追究相关人员的责任。

(九)附则

主要明确实施细则由市人社局负责解释,并于201811日起全市统一施行。原有政策规定与实施细则不一致的,以实施细则的规定为准。

三、《实施细则》的主要亮点

1、实现了参保对象范围的全覆盖。城乡居民医保制度覆盖除应参加职工基本医疗保险以外的其他所有城乡居民。其参保对象既有本市户籍的城乡非就业居民,又包括在校学生、未入学(托)的未成年居民和新生儿,首次明确了在统筹地区取得居住证的非本市户籍人员可以参加城乡居民医保。全市约有330万城乡居民纳入参保范围,实现了基本医疗保险制度及人员的全覆盖。

2、建立了稳定可持续的筹资和待遇调整机制。在城乡居民医保基金构成中,明确了政府补助按照不低于国家、省和市规定的标准执行。提高政府补助标准的同时,在测算平衡的基础上,逐步适当提高个人缴费标准,建立结构统一、分担合理、稳定可持续的筹资机制与待遇增长机制。

3、创新了差别缴费、待遇挂钩的过渡办法。针对原新农合和城镇居民年度缴费的现实差异,从实际出发,设置了2018年度城乡居民个人缴费的两个标准,即:低档:180/人·年、高档:300/人·年,并分别对应两档待遇水平,用3年左右的时间逐步过渡到同一缴费标准,享受统一医保待遇。

4、提高了参保人员总体报销待遇水平。医保报销范围方面:扩大了药品、诊疗项目和服务设施的支付范围。城乡居民医保和职工医保一样,统一执行江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品相应目录库、诊疗项目库和服务设施目录库。如现在的城乡居民医保药品有2700多种,大大超过了原新农合的药品品种,将进一步满足患者的用药需求,个人负担也将相对降低。门诊医疗待遇方面:对于原城镇居民医保参保人员,提高了门诊统筹待遇水平。对参与家庭医生签约服务的城乡居民,提高了门诊统筹的报销限额,降低了门诊特殊病种的起付标准。符合规定的门诊统筹医疗费用基金支付比例不低于50%。在原城镇居民医保、新农合门特病种数的基础上,增加了原城镇居民二类门特病种数10个,并将高血压、糖尿病等门诊常见病、多发病和慢性病纳入门特病种范围。符合条件的慢性病患者,经申报鉴定后,可以享受到门诊特殊病种报销待遇,提高了门诊慢性病保障能力。住院报销待遇方面:对应原新农合的个人缴费低档患者,在三级医疗机构住院报销比例比原来提高了510个百分点。个人缴费低档、高档参保人员年度内住院医疗费用最高支付限额分别提升至20万元、23万元。将符合国家和省人口与计划生育政策的生育的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。大病保险待遇方面:实施统一的城乡居民大病保险制度,目前,大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨,不需要个人另缴费用。所有参保人员享受同一待遇标准,大病保险合规费用超出起付标准的医保实际支付比例不低于50%。将原新农合大病保险起付标准由原来的18000元降至15000元,同时取消了医保最高支付限额,有效减少因病致贫、因病返贫现象的发生。

5、报销政策向基层医疗机构和困难人员倾斜。一级、二级、三级定点医疗机构住院起付线逐级提高,分别为200元、400元、600元。差别化设置不同等级医疗机构政策范围内住院费用医保基金报销比例,其中个人缴费高档标准参保人员在首诊基层定点医疗机构为90%落实全面深化医改的要求,支持我市18家农村区域性医疗卫生中心的发展,参保人员在18家农村区域性医疗卫生中心住院,按照基层首诊定点医疗机构的报销比例执行,用制度推进、用政策引导分级诊疗的实施。根据国家和省、市关于精准扶贫的要求,明确将7类重点医疗救助对象、建档立卡低收入人口、符合条件的重度残疾人等困难人员,通过各级财政全额资助个人参保费用(300/人·年),确保应保尽保,将困难人员大病保险起付线比普通参保患者降低50%(统一降至7500元),对各报销段报销比例比普通参保患者提高5个百分点,发挥医保精准扶贫的政策效应,进一步减轻困难人员医疗费用负担,助力健康扬州行动计划的顺利推进。

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