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分级诊疗制度下城乡居民医保就诊流程及待遇标准发生新变化
 发布日期: 2020-11-18  访问量: 

   随着《市政府关于进一步建立健全城乡居民分级诊疗制度的意见》(扬府发〔202018号)、《关于完善和统一全市城乡居民医保分级诊疗有关保障待遇的通知》(扬医保〔202029号)相继出台,我市城乡居民医保分级诊疗制度正式建立,城乡居民医保参保人员就诊流程发生了改变,不同的就诊流程与待遇之间密切相关。为了确保参保居民充分享受医保待遇,现将相关政策介绍如下:

一、首诊定点基层医疗机构范围

参保人员在扬州市内医保定点医疗机构就医应遵循基层首诊、逐级转诊的原则。凭本人社会保障卡在城乡居民医保定点医疗机构住院,发生的医疗费用按规定实时结算。

所属参保地的社区卫生服务中心、乡镇卫生院(含18家农村区域性医疗卫生中心)为参保人员首诊定点基层医疗卫生机构(以下简称首诊基层医疗机构)。按规定办理扬州市内非参保所属地就医备案手续的参保人员,其住院首诊基层医疗机构范围参照备案的就医地范围实施。

二、市内逐级转诊流程

参保人员所属参保地有县级公立综合医院的,应遵循首诊基层医疗机构县级二级及以上医疗机构城市三级医疗机构的转诊流程。

参保人员所属参保地无县级公立综合医院的,应遵循首诊基层医疗机构扬州市区二级及以上医疗机构的转诊流程。

参保人员按次办理逐级转诊手续。

无需办理逐级转诊手续人员:

1、突发急危重症须立即在二级及以上医疗机构治疗,救治医疗机构确认并按规定上传信息,经医保经办机构审核确认的参保人员;

2、学生儿童;

3、其他符合规定的。如同一疾病的一个治疗周期内(癌症放化疗、器官移植及术后、精神类疾病),经逐级转诊在县级公立医疗机构或城市三级医疗机构救治后,仍需在该医疗机构多次住院的参保人员。

三、参与家庭医生签约待遇

对参与首诊式家庭医生签约并在基层首诊的参保人员,享受门诊“一升两降”政策,即普通门诊统筹报销医疗费用年度限额提高100元,普通门诊统筹起付标准降低50元,门诊特殊病种起付标准降低100元。

    四、城乡居民医保住院待遇(见下表)

医疗机构等级

起付标准

基础报销比例

履行逐级转诊手续

未履行逐级转诊手续

履行异地就医(长居)手续

履行转市外手续

未履行转市外手续

首诊基层医疗机构

300

首次90%,二次及以上80%

/

/

 

/

/

一级医疗机构

300

75%

/

/

75%

70%

55%

二级医疗机构

600

65%

70%

55%

65%

60%

45%

三级医疗机构

900

55%

60%

45%

55%

50%

35%

转市外医疗机构

1200

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/

 

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    未按规定履行市内或市外转诊手续在定点医疗机构住院的,起付标准按次、不累加计算,其医疗费用按上述比例报销后,不再享受城乡居民大病保险待遇。

    五、市外就医待遇结算

    1转外就医:参保人员因病情确需转往市外医疗机构就医的,需经参保所属地二级及以上定点医疗机构审核后办理异地转诊备案手续。持省卡在转往异地定点联网结算医疗机构住院发生的符合规定的住院医疗费用院端直接结算;在异地未联网结算定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用由个人先行垫付,待出院或终结治疗后,持有效身份证件、医院收费票据、住院费用清单、出院记录(或小结)、参保人名下的指定银行卡到参保所属地经办机构申请报销,报销费用直接支付到参保人名下的指定银行卡中。

    2长居异地:参保人员长居异地就医,需持有效身份证件、居住证明(居住证或房产证、房屋租赁等),至参保所属地医保经办机构办理长居备案手续。持省卡在备案地定点联网结算医疗机构就医,发生的符合规定的医疗费用院端直接结算;在异地未联网结算定点医疗机构发生的医疗费用由参保人先行垫付,待出院或终结治疗后,持有效身份证件、医院收费票据、出院记录、住院费用清单、参保人名下的指定银行卡到参保所属地医保经办机构申请报销,报销费用直接支付到参保人名下的指定银行卡中。

    3临时外出:参保人员在境内因旅游、探亲等原因临时外出,在异地因急症就近就医的,在其提供急症证明材料后,符合规定的住院医疗费用报销标准按照我市规定的定点医疗机构等级起付标准及基础报销比例执行。

    4在校学生寒暑假、节假日、实习和因病休学期间:在居住地产生的住院医疗费用,在提供相关证明材料后,符合规定的住院医疗费用报销标准按照我市规定的定点医疗机构等级起付标准及基础报销比例执行。